Por Dr. Nicolas Hedin
Em 1991, um estudo de Weinstein revelou que as infecções associadas à saúde - ou IRAS eram de 40 a 60% causadas pela flora endógena do paciente, entre 20 a 40% pelas mãos de funcionários do hospital e cerca de 20% dos casos eram causados pelo ambiente, contaminação dos alimentos ou do ar (1). Há evidências crescentes que apontam para a importância da limpeza / desinfecção do ambiente para prevenir e controlar IRAS em hospitais (Dancer, 2009). Os patógenos causadores de HAI comuns têm a capacidade inata de sobreviver em diferentes superfícies dentro do hospital por longos períodos de tempo (Dancer, 1999) (Figura 1). Entre esses organismos, os mais comuns são: Clostridium difficile, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), enterococos resistentes à vancomicina (VRE), Acinetobacter spp. e norovírus (2).
Evidências científicas mostram que superfícies contaminadas contribuem positivamente para a transmissão endêmica da maioria desses patógenos. A admissão de um paciente saudável em um quarto anteriormente ocupado por uma pessoa infectada por VRE, MRSA ou Clostridium difficile aumenta as chances de infecção de HAI em pelo menos um fator de dois (3). Há também um estudo que mostra que melhorar a desinfecção da sala reduz o risco aumentado de infecção de HAI (4). Zimlichman et al. estimou no ano de 2013 que 9.8 bilhões de dólares por ano são gastos devido a infecções de HAI. Fica claro, portanto, que a desinfecção ambiental adequada é um ponto fundamental na discussão sobre saúde (5).
No ano de 2011, Manian e colaboradores (6) demonstraram que salas contaminadas com complexo multirresistente de Acinetobacter baumannii e MRSA eram difíceis de limpar e mesmo após quatro rodadas de limpeza / desinfecção com lixívia, os patógenos permaneceram na sala. Os autores concluíram que as condições subótimas do processo de limpeza / desinfecção em si são as causas desses resultados, e não a ineficácia do desinfetante. Vários outros estudos apontam na mesma direção (7 - 10) e destacam a importância do fator humano. Encontrar o protocolo adequado parece obrigatório, e educar o pessoal também é um ponto fundamental, pois pode ajudá-los a compreender a importância de sua atividade. Também é fato que modificar o comportamento humano às vezes é uma tarefa difícil: enquanto o processo de educação é ativo e contínuo, os resultados são positivos, mas depois de alguns meses voltam ao ponto de partida (11 - 12). Nesse sentido, o desenvolvimento da tecnologia “no-touch automatic room desinfection” (NTD) ajuda a atingir os padrões adequados de limpeza e desinfecção. Mas ... quantos sabores nós temos?
Nos últimos anos vários sistemas NTD foram desenvolvidos e os mais testados e úteis contam com peróxido de hidrogênio H2O2 ou radiação ultravioleta (UV). Ambas as tecnologias estão atualmente em destaque, pois foram propostas como métodos aceitos para a descontaminação das máscaras N95, de acordo com o CDC (https://www.cdc.gov/) dado o contexto atual do COVID-19 onde há uma escassez de Máscaras N95. Parece claro que a atividade microbicida do H2O2 se deve à oxidação das moléculas do patógeno e também pela formação de radicais livres e outras espécies reativas, embora mais estudos sejam necessários (13). Os mecanismos do UV são bem estudados, e o efeito microbicida é dado pela desestabilização de certas ligações de purinas, pirimidinas e flavinas, afetando o DNA e o RNA levando à sua dimerização (14). A tecnologia NTD cresceu nos últimos anos e várias opções diferentes foram desenvolvidas, nos próximos parágrafos irei discutir as abordagens mais populares usadas atualmente: tecnologias aHP, vapor de H2O2, UVC e O3 / H2O2 misto.
aHP significa peróxido de hidrogênio em aerossol. Esta tecnologia fornece H2O2 gerado pela pressão de uma solução com uma concentração relativamente baixa do princípio ativo (5-6% H2O2). O peróxido é fornecido junto com aproximadamente 50 ppm de cátions de prata que são pensados para ajudar a estabilizar o peróxido de hidrogênio e também melhorar a eficácia bactericida pela ligação com grupos dissulfeto (SS) e sulfidrila (-SH) encontrados em proteínas da parede celular bacteriana (15 - 17). Os íons Ag+2 mantêm os íons O-2. Diferentes tamanhos de partículas podem ser gerados de acordo com a configuração do fabricante do equipamento (de 0.5 a 10 µm) (18, 19) gerando o chamado 'dry-mist hidrogênio peróxido', que é naturalmente decomposto em oxigênio e água após a exposição. Existem vários estudos afirmando que a redução de 4 log de C. difficile é possível, mas não são obtidos resultados satisfatórios (com equipamento padrão) quando são usados indicadores biológicos de esporos de 6 log (20). Recentemente, um sistema baseado em aHP alegou uma redução de 6 log de Geobacillus stearothermophilus por meio de 12% de H2O2 ativado por plasma (21). Em termos gerais aHP é uma tecnologia fácil de usar e é a mais barata, mas dependendo do tamanho da sala, várias unidades aHP podem ser necessárias. A vedação de portas e saídas de ar é obrigatória e o processo se estende de 2 a 4 horas dependendo da quantidade de ciclos necessários.
H2O2 vaporizado (vH2O2) é a segunda e uma das opções mais comprovadas. Essa tecnologia usa calor (130°C) para vaporizar uma solução de peróxido de hidrogênio de 30 a 35%. vH2O2 atinge maiores quantidades de H2O2 ativo (150 – 750 ppm) em comparação com aHP (menos de 160 ppm) e gera vapores homogêneos em toda a sala a ser descontaminada. Duas abordagens diferentes podem ser mencionadas: HPV para vapor de peróxido de hidrogênio e VHP para peróxido de hidrogênio vaporizado. O HPV gera uma atmosfera saturada de peróxido de hidrogênio que condensa nas superfícies (22, 23), enquanto o VHP não gera condensação. Ambos os sistemas foram repetidamente comprovados como eficazes contra bactérias difíceis de matar (esporos de C. difficile, MRSA, VRE, A. baumannii e norovírus) e Geobacillus stearothermophilus Esporos BI. Esta é a opção escolhida quando há surtos de patógenos (ou seja, C. difficile e A. baumannii) (24). A tecnologia HPV tem a desvantagem de utilizar duas unidades separadas, a unidade geradora e a unidade de aeração, o que a torna mais complexa. Em geral, a tecnologia vaporizada requer um mínimo de treinamento do pessoal que se encarregará das seguintes tarefas: selar a sala a ser desinfetada para evitar vazamento de H2O2; controlar o equipamento e medir o peróxido restante na sala antes da reentrada (por meio de um monitor portátil). Os ciclos variam no tempo, pois dependem do tamanho da sala, mas podem durar entre 2 a 8 horas.
A radiação UV pode ser dividida em três grupos de acordo com seu comprimento de onda: UVA de 315 - 400 nm, UVB 280 - 315 nm e UVC de 200 - 280 nm. O UVC é absorvido pelo ácido nucléico e, portanto, é a opção mais letal para os microrganismos (25). A radiação UVC precisa estar em contato direto com a superfície a ser desinfetada e, portanto, o sistema é mais frequentemente capaz de se “mover” automaticamente ao redor da sala a ser desinfetada. Nesse contexto, o UVC tem sido proposto como um método confiável para descontaminar respiradores de máscara com filtro N95 (FFRs) (26). A redução de 3 a 5 log do vírus da influenza H1N1 foi alcançada usando a tecnologia UVC (26, 27). Além dos sistemas regulares de luz contínua UVC, há também outra tecnologia baseada em lâmpadas de xenônio, que usa pulsos de luz e é chamada de PX-UV. Não há consenso sobre qual tecnologia é melhor, pois há relativamente poucos relatórios sobre a tecnologia pulsada (28, 29). Uma das principais vantagens da tecnologia baseada em UV em relação ao H2O2 é o curto tempo necessário para a desinfecção (10 - 45 minutos em média) (30), e nenhuma vedação da sala é necessária, economizando ainda mais tempo. Por outro lado, o processo de desinfecção por UV é mais difícil de avaliar do que os processos baseados em peróxido, pois muito da eficácia da desinfecção dependerá da distância da fonte emissora de luz e da natureza da incidência de luz (direta ou indireta).
A tecnologia de desinfecção automatizada de salas sem toque é uma solução para qualquer local onde possam estar presentes organismos causadores de IRAS: Departamentos de Processamento de Estéril (SPD ou CSSD), instalações de saúde e indústria também, mas deve-se ter cuidado para avaliar o funcionamento correto dessas tecnologias, pois eles são diferentes um do outro (Tabela 1). As abordagens microbiológicas tradicionais não são práticas para análises de rotina, pois exigem cultivo e identificação de amostras, que é um processo demorado e caro. Existem alternativas para substituir o teste tradicional. Por um lado, podem ser utilizados indicadores biológicos comercialmente disponíveis, e como exemplo existem no mercado indicadores biológicos baseados em fluorescência que garantem a correta inativação de uma população de 1×106 esporos de Geobacillus stearothermophilus por meio de peróxido de hidrogênio, dando uma leitura rápida de 1 hora para que a sala possa ser liberada quase instantaneamente. Existem também indicadores químicos tridimensionais que podem ser usados para garantir a correta exposição da sala ao peróxido de hidrogênio, tanto para aerossol quanto para peróxido de hidrogênio vaporizado. Como o processo de desinfecção por UV é mais difícil de avaliar, esses processos devem ser avaliados cuidadosamente, empregando indicadores em todos os locais de difícil acesso. Existem indicadores químicos e dosímetros químicos para garantir que uma superfície receba a dose UV correta e um indicador químico UV 3D lançado recentemente permite avaliar a desinfecção UV correta do ambiente.
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