Dal Dr. Nicolas Hedin
Nel 1991 uno studio di Weinstein ha rivelato che le infezioni associate all'assistenza sanitaria - o HAI erano dal 40 al 60% causate dalla flora endogena del paziente, dal 20 al 40% attraverso le mani del personale ospedaliero e circa il 20% dei casi erano dovute a fattori ambientali, contaminazione di cibo o aria (1). Ci sono prove crescenti che indicano l'importanza della pulizia / disinfezione dell'ambiente per prevenire e controllare le IOS negli ospedali (Dancer, 2009). I comuni patogeni che causano l'HAI hanno la capacità innata di sopravvivere su diverse superfici all'interno dell'ospedale per lunghi periodi di tempo (Dancer 1999) (Figura 1). Tra questi organismi, i più comuni sono: Clostridium difficile, Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA), enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE), Acinetobacter spp. e norovirus (2).
Le prove scientifiche dimostrano che le superfici contaminate contribuiscono positivamente alla trasmissione endemica della maggior parte di questi agenti patogeni. Il ricovero di un paziente sano in una stanza precedentemente occupata da una persona infetta da VRE, MRSA o Clostridium difficile, aumenta le possibilità di infezione HAI di almeno un fattore due (3). C'è anche uno studio che mostra che il miglioramento della disinfezione della stanza riduce l'aumento del rischio di infezione HAI (4). Zimlichman et al. stima che nell'anno 2013 vengano spesi 9.8 miliardi di dollari all'anno a causa di infezioni HAI. È quindi chiaro che un'adeguata disinfezione ambientale è un punto chiave quando si parla di assistenza sanitaria (5).
Nel 2011 Manian e collaboratori (6) hanno dimostrato che le stanze contaminate con il complesso multiresistente Acinetobacter baumannii e MRSA erano difficili da pulire e anche dopo quattro cicli di pulizia / disinfezione con candeggina, i patogeni sono rimasti nella stanza. Gli autori hanno concluso che le condizioni non ottimali del processo di pulizia / disinfezione di per sé sono le cause di questi risultati piuttosto che l'inefficacia del disinfettante. Diversi altri studi puntano nella stessa direzione (7 - 10) e sottolineano l'importanza del fattore umano. Trovare il protocollo appropriato sembra obbligatorio e anche l'educazione del personale è un punto chiave, in quanto ciò potrebbe aiutarli a capire l'importanza della loro attività. È anche un dato di fatto che modificare il comportamento umano a volte è un compito difficile: mentre il processo educativo è attivo e in corso, i risultati sono positivi ma dopo alcuni mesi tornano al punto di partenza (11 - 12). In questo senso, lo sviluppo della tecnologia di "disinfezione automatica della stanza senza contatto" (NTD) aiuta a raggiungere standard di pulizia e disinfezione adeguati. Ma ... quanti gusti abbiamo?
Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi sistemi NTD e quelli più testati e utili si basano sul perossido di idrogeno H2O2 o radiazione ultravioletta (UV). Entrambe le tecnologie sono oggigiorno sotto i riflettori, poiché sono state proposte come metodi accettati per la decontaminazione delle maschere N95, secondo CDC (https://www.cdc.gov/) dato il contesto reale di COVID-19 dove c'è una carenza di Maschere N95. Appare chiaro che l'attività microbicida dell'H2O2 sia dovuta all'ossidazione delle molecole patogene e anche alla formazione di radicali liberi e di altre specie reattive, sebbene siano necessari ulteriori studi (13). I meccanismi UV sono ben studiati e l'effetto microbicida è dato dalla non stabilizzazione di alcune purine, pirimidine e legami flavinici, influenzando così il DNA e l'RNA portando alla loro dimerizzazione (14). La tecnologia NTD è cresciuta negli ultimi anni e sono state sviluppate diverse opzioni, nei prossimi paragrafi discuterò gli approcci più diffusi utilizzati al giorno d'oggi: aHP, H2O2 vapor, UVC e tecnologie miste O3 / H2O2.
aHP sta per perossido di idrogeno aerosolizzato. Questa tecnologia eroga H2O2 generata per pressione da una soluzione a concentrazione relativamente bassa del principio attivo (5-6% H2O2). Il perossido viene fornito insieme a circa 50 ppm di cationi d'argento che si ritiene aiutino a stabilizzare il perossido di idrogeno e anche a migliorare l'efficacia battericida legandosi con i gruppi disolfuro (SS) e sulfidrile (-SH) presenti nelle proteine della parete cellulare batterica (15 – 17). Gli ioni Ag+2 mantengono gli ioni O-2. Diverse dimensioni delle particelle possono essere generate in base alla configurazione del produttore dell'apparecchiatura (da 0.5 a 10 µm) (18, 19) generando il cosiddetto "perossido di idrogeno a nebbia secca", che viene naturalmente decomposto in ossigeno e acqua dopo l'esposizione. Esistono diversi studi che affermano che è possibile una riduzione di 4 log di C. difficile, ma non si ottengono risultati soddisfacenti (con apparecchiature standard) quando si utilizzano indicatori biologici di spore a 6 log (20). Recentemente, un sistema basato su aHP ha richiesto una riduzione di 6 log di Geobacillus stearothermophilus per mezzo di H12O2 plasma-attivato al 2% (21). In termini generali aHP è una tecnologia facile da usare ed è la più economica, ma a seconda delle dimensioni della stanza, potrebbero essere necessarie più unità aHP. La sigillatura di porte e prese d'aria è obbligatoria e il processo si estende da 2 a 4 ore a seconda della quantità di cicli necessari.
L'H2O2 vaporizzato (vH2O2) è la seconda e una delle opzioni più collaudate. Questa tecnologia utilizza il calore (130°C) per vaporizzare una soluzione di perossido di idrogeno al 30-35%. vH2O2 raggiunge quantità maggiori di H2O2 attiva (150 – 750 ppm) rispetto ad aHP (inferiore a 160 ppm) e genera vapori omogenei in tutta la stanza da decontaminare. Si possono citare due diversi approcci: HPV per il vapore di perossido di idrogeno e VHP per il perossido di idrogeno vaporizzato. HPV genera un'atmosfera satura di perossido di idrogeno che condensa sulle superfici (22, 23), mentre VHP non genera condensa. Entrambi i sistemi si sono ripetutamente dimostrati efficaci contro batteri difficili da uccidere (spore di C. difficile, MRSA, VRE, A. baumannii e norovirus) e Geobacillus stearothermophilus Spore BI. Questa è l'opzione scelta quando ci sono focolai di agenti patogeni (es. C. difficile e A. baumannii) (24). La tecnologia HPV ha lo svantaggio di utilizzare due unità separate, l'unità generatore e l'unità di aerazione, il che la rende più complessa. In generale, la tecnologia vaporizzata necessita di un minimo di formazione del personale che si occuperà dei seguenti compiti: sigillare il locale da disinfettare per evitare perdite di H2O2; controllare l'apparecchiatura e misurare il perossido residuo nella stanza prima del rientro (tramite un monitor portatile). I cicli variano nel tempo, poiché dipendono dalle dimensioni della stanza, ma possono durare dalle 2 alle 8 ore.
La radiazione UV può essere suddivisa in tre gruppi in base alla sua lunghezza d'onda: UVA da 315 a 400 nm, UVB da 280 a 315 nm e UVC da 200 a 280 nm. L'UVC viene assorbito dall'acido nucleico e quindi è l'opzione più letale per i microrganismi (25). La radiazione UVC deve essere a diretto contatto con la superficie da disinfettare, quindi il sistema è spesso in grado di “muoversi” automaticamente nella stanza da disinfettare. In questo contesto, l'UVC è stato proposto come metodo affidabile per decontaminare i respiratori facciali con filtro N95 (FFR) (26). La riduzione di 3-5 log del virus dell'influenza H1N1 è stata ottenuta utilizzando la tecnologia UVC (26, 27). Oltre ai normali sistemi di luce continua UVC, esiste anche un'altra tecnologia basata su lampade allo xeno, che utilizza impulsi luminosi e si chiama PX-UV. Non c'è consenso su quale tecnologia sia migliore in quanto ci sono relativamente pochi rapporti sulla tecnologia pulsata (28, 29). Un vantaggio principale della tecnologia basata sui raggi UV rispetto all'H2O2 è il breve tempo necessario per la disinfezione (10-45 minuti in media) (30) e non è necessaria alcuna sigillatura della stanza, risparmiando ancora più tempo. D'altra parte, il processo di disinfezione UV è più difficile da valutare rispetto ai processi a base di perossido, poiché gran parte dell'efficacia della disinfezione dipenderà dalla distanza dalla fonte di emissione della luce e dalla natura dell'incidenza della luce (diretta o indiretta).
La tecnologia di disinfezione automatizzata della stanza senza contatto è una soluzione per qualsiasi luogo in cui potrebbero essere presenti organismi che causano l'HAI: reparti di trattamento sterile (SPD o CSSD), strutture sanitarie e anche industria, ma occorre prestare attenzione per valutare il corretto funzionamento di queste tecnologie in quanto sono diversi l'uno dall'altro (Tabella 1). Gli approcci microbiologici tradizionali non sono pratici per le analisi di routine poiché richiedono la coltivazione e l'identificazione del campione, un processo che richiede tempo ed è costoso. Ci sono alternative per sostituire il test tradizionale. Da un lato possono essere utilizzati indicatori biologici disponibili in commercio, e ad esempio esistono sul mercato indicatori biologici basati sulla fluorescenza che assicurano la corretta inattivazione di una popolazione di spore 1×106 di Geobacillus stearothermophilus mediante perossido di idrogeno, fornendo una lettura rapida di 1 ora in modo che la stanza possa essere liberata quasi istantaneamente. Sono inoltre presenti indicatori chimici tridimensionali che possono essere utilizzati per assicurare la corretta esposizione della stanza al perossido di idrogeno, sia per aerosol che per acqua ossigenata vaporizzata. Poiché il processo di disinfezione UV è più difficile da valutare, questi processi dovrebbero essere valutati attentamente utilizzando indicatori in ogni punto difficile da raggiungere. Ci sono indicatori chimici e dosimetri chimici per garantire che una superficie riceva la corretta dose di UV e un indicatore chimico UV 3D recentemente rilasciato consente di valutare la corretta disinfezione UV della stanza.
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