Por el Dr. Nicolas Hedin
En 1991, un estudio de Weinstein reveló que las infecciones asociadas a la atención médica, o HAI, eran del 40 al 60% causadas por la flora endógena del paciente, entre el 20 y el 40% a través de las manos del personal del hospital y aproximadamente un 20% de los casos se debían a factores ambientales, contaminación del aire o de los alimentos (1). Existe una creciente evidencia que apunta hacia la importancia de la limpieza / desinfección ambiental para prevenir y controlar las IAAS en los hospitales (Dancer, 2009). Los patógenos comunes que causan HAI tienen la capacidad innata de sobrevivir en diferentes superficies dentro del hospital durante largos períodos de tiempo (Dancer 1999) (Figura 1). Entre estos organismos, los más comunes son: Clostridium difficile, Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), enterococos resistentes a vancomicina (VRE), Acinetobacter spp. y norovirus (2).
La evidencia científica muestra que las superficies contaminadas contribuyen positivamente a la transmisión endémica de la mayoría de estos patógenos. La admisión de un paciente sano en una habitación previamente ocupada por una persona infectada por ERV, MRSA o Clostridium difficile aumenta las posibilidades de infección por IHA en al menos un factor de dos (3). También hay un estudio que muestra que mejorar la desinfección de la habitación reduce el mayor riesgo de infección por HAI (4). Zimlichman y col. Se estima en el año 2013 que se gastan 9.8 mil millones de dólares por año debido a infecciones de HAI. Por lo tanto, está claro que la desinfección ambiental adecuada es un punto clave cuando se habla de salud (5).
En el año 2011, Manian y colaboradores (6) demostraron que las habitaciones contaminadas con el complejo Acinetobacter baumannii multirresistente y MRSA eran difíciles de limpiar e incluso después de cuatro rondas de limpieza / desinfección con lejía, los patógenos permanecían en la habitación. Los autores concluyeron que las condiciones subóptimas del proceso de limpieza / desinfección per se son las causas de estos resultados y no la ineficacia del desinfectante. Varios otros estudios apuntan en la misma dirección (7 - 10) y destacan la importancia del factor humano. Encontrar el protocolo adecuado parece obligatorio, y educar al personal también es un punto clave, ya que esto podría ayudarlo a comprender la importancia de su actividad. También es un hecho que modificar el comportamiento humano es a veces una tarea difícil: mientras el proceso educativo es activo y continuo, los resultados son positivos pero después de algunos meses vuelven al punto de partida (11 - 12). En este sentido, el desarrollo de la tecnología de “desinfección automática de habitaciones sin contacto” (NTD) ayuda a lograr los estándares de limpieza y desinfección adecuados. Pero… ¿cuántos sabores tenemos?
En los últimos años se han desarrollado varios sistemas de ETD y los más probados y útiles se basan en el peróxido de hidrógeno H2O2 o la radiación ultravioleta (UV). Ambas tecnologías están hoy en día en el centro de atención, ya que se han propuesto como métodos aceptados para la descontaminación de máscaras N95, según los CDC (https://www.cdc.gov/) dado el contexto real de COVID-19 donde hay una escasez de Máscaras N95. Parece claro que la actividad microbicida del H2O2 se debe a la oxidación de las moléculas del patógeno y también a la formación de radicales libres y otras especies reactivas, aunque se requieren más estudios (13). Los mecanismos de la radiación ultravioleta están bien estudiados, y el efecto microbicida viene dado por la desestabilización de ciertas purinas, pirimidinas y enlaces flavinos, afectando así al ADN y al ARN provocando su dimerización (14). La tecnología NTD ha crecido en los últimos años y se desarrollaron varias opciones diferentes, en los siguientes párrafos discutiré los enfoques más populares utilizados en la actualidad: tecnologías aHP, H2O2 vapor, UVC y O3 / H2O2 mixtas.
aHP significa peróxido de hidrógeno en aerosol. Esta tecnología entrega H2O2 generado por presión a partir de una solución con una concentración relativamente baja del principio activo (5-6% H2O2). El peróxido se entrega junto con aproximadamente 50 ppm de cationes de plata que se cree que ayudan a estabilizar el peróxido de hidrógeno y también mejoran la eficacia bactericida al unirse a los grupos disulfuro (SS) y sulfhidrilo (-SH) que se encuentran en las proteínas de la pared celular bacteriana (15 – 17). Los iones Ag+2 mantienen los iones O-2. Se pueden generar diferentes tamaños de partículas según la configuración del fabricante del equipo (de 0.5 a 10 µm) (18, 19) generando el llamado 'peróxido de hidrógeno de niebla seca', que se descompone naturalmente en oxígeno y agua después de la exposición. Hay varios estudios que indican que es posible una reducción de 4 log de C. difficile, pero no se obtienen resultados satisfactorios (con equipo estándar) cuando se utilizan indicadores biológicos de esporas de 6 log (20). Recientemente, un sistema basado en aHP reclamó una reducción de 6 log de Geobacillus stearothermophilus mediante H12O2 activado por plasma al 2% (21). En términos generales, aHP es una tecnología fácil de usar y es la más económica, pero dependiendo del tamaño de la habitación, es posible que se requieran varias unidades de aHP. El sellado de puertas y salidas de aire es obligatorio y el proceso se extiende de 2 a 4 horas dependiendo de la cantidad de ciclos requeridos.
El H2O2 vaporizado (vH2O2) es la segunda y una de las opciones más probadas. Esta tecnología utiliza calor (130 °C) para vaporizar una solución de peróxido de hidrógeno al 30-35 %. vH2O2 logra mayores cantidades de H2O2 activo (150 – 750 ppm) en comparación con aHP (menos de 160 ppm) y genera vapores homogéneos en toda la habitación a descontaminar. Se pueden mencionar dos enfoques diferentes: HPV para vapor de peróxido de hidrógeno y VHP para peróxido de hidrógeno vaporizado. HPV genera una atmósfera saturada de peróxido de hidrógeno que se condensa en las superficies (22, 23), mientras que VHP no genera condensación. Se demostró repetidamente que ambos sistemas son efectivos contra bacterias difíciles de matar (esporas de C. difficile, MRSA, VRE, A. baumannii y norovirus) y Geobacillus stearothermophilus esporas BI. Esta es la opción elegida cuando hay brotes de patógenos (ie C. difficile y A. baumannii) (24). La tecnología HPV tiene la desventaja de utilizar dos unidades separadas, la unidad generadora y la unidad de aireación, lo que la hace más compleja. En general, la tecnología vaporizada necesita un mínimo de capacitación del personal que estará a cargo de las siguientes tareas: sellar la sala a desinfectar para evitar fugas de H2O2; controlar el equipo y medir el peróxido restante en la habitación antes de volver a entrar (por medio de un monitor de mano). Los ciclos varían en el tiempo, ya que dependen del tamaño de la habitación, pero pueden durar entre 2 y 8 horas.
La radiación UV se puede dividir en tres grupos según su longitud de onda: UVA de 315 a 400 nm, UVB de 280 a 315 nm y UVC de 200 a 280 nm. La UVC es absorbida por el ácido nucleico y, por lo tanto, es la opción más letal para los microorganismos (25). La radiación UVC debe estar en contacto directo con la superficie que se va a desinfectar y, por lo tanto, el sistema suele ser capaz de "moverse" automáticamente por la habitación que se va a desinfectar. En este contexto, la UVC se ha propuesto como un método confiable para descontaminar los respiradores de máscara con filtro N95 (FFR) (26). Se logró una reducción de 3-5 log del virus de la influenza H1N1 utilizando tecnología UVC (26, 27). Aparte de los sistemas de luz continua UVC habituales, también existe otra tecnología basada en lámparas de xenón, que utiliza pulsos de luz y se llama PX-UV. No hay consenso sobre qué tecnología es mejor, ya que hay relativamente pocos informes sobre la tecnología pulsada (28, 29). Una de las principales ventajas de la tecnología basada en rayos UV en comparación con el H2O2 es el corto tiempo necesario para la desinfección (10 a 45 minutos en promedio) (30), y no es necesario sellar la habitación, lo que ahorra aún más tiempo. Por otro lado, el proceso de desinfección UV es más difícil de evaluar que los procesos basados en peróxido, ya que gran parte de la efectividad de la desinfección dependerá de la distancia a la fuente emisora de luz y la naturaleza de la luz de incidencia (directa o indirecta).
La tecnología de desinfección automatizada de habitaciones sin contacto es una solución para cualquier lugar donde puedan estar presentes organismos causantes de HAI: Departamentos de procesamiento estéril (SPD o CSSD), centros de salud e industria también, pero se debe tener cuidado para evaluar el correcto funcionamiento de estas tecnologías como son diferentes uno del otro (Cuadro 1). Los enfoques microbiológicos tradicionales no son prácticos para los análisis de rutina, ya que requieren el cultivo y la identificación de muestras, lo cual es un proceso que requiere mucho tiempo y es costoso. Existen alternativas para reemplazar la prueba tradicional. Por un lado, se pueden utilizar indicadores biológicos disponibles comercialmente, y como ejemplo existen en el mercado indicadores biológicos basados en fluorescencia que aseguran la correcta inactivación de una población de 1×106 esporas de Geobacillus stearothermophilus mediante peróxido de hidrógeno, dando una lectura rápida de 1 hora para que la habitación se pueda liberar casi instantáneamente. También existen indicadores químicos tridimensionales que pueden utilizarse para asegurar la correcta exposición de la habitación al peróxido de hidrógeno, tanto para aerosol como para peróxido de hidrógeno vaporizado. Dado que el proceso de desinfección UV es más difícil de evaluar, estos procesos deben evaluarse cuidadosamente mediante el empleo de indicadores en todos los lugares de difícil acceso. Hay indicadores químicos y dosímetros químicos para garantizar que una superficie reciba la dosis UV correcta y un indicador químico UV 3D recientemente lanzado permite evaluar la desinfección UV correcta de la habitación.
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